ซิมเพร็พ (SimpPrEP)
ตรวจเอช ไอ วี ซิฟิลิส ไวรัสตับอักเสบบีและซี สำหร้บคุณผู้ชาย
ไม่มีค่าใช้จ่ายพร้อมรับคำปรึกษาเรื่องการกินยาเพร็พเฉพาะช่วง
ลงนัดหมายด้านล่างนี้
"ห้องโครงการซิมเพร็พ คลินิกกามโรค ถ.ศรีดอนไชย อ.เมือง จ.เชียงใหม่"
ว่าง
ไม่ว่าง
ไม่ว่าง
โปรดระบุข้อมูลการนัดหมาย (Booking information)
×
วันที่นัดหมาย (Date of appointment)
*
โปรดเลือกเวลา (Select time)
*
โปรดระบุเบอร์มือถือ (Mobile)
*
[08********]
โปรดระบุไลน์ ID, ถ้ามี (ID Line, if any)
โปรดระบุอีเมล, ถ้ามี (Email, if any)
ติดต่อผ่านช่องทางอื่น (Other Contact)
คุณรู้จักเราได้อย่างไร?
*
ได้รับการตรวจแล้วในโครงการนับหนึ่ง/โครงการวิจัยซิมเพร็พ
เฟซบุ๊ก
ยูทูบ
ติ๊กต๊อก
X (twitter)
ไลน์
ค้นหาจากกูเกิล
วิทยุ
งานสังคม
เพื่อน/เพื่อนร่วมงาน/คนรู้จัก
โปสเตอร์/แผ่นพับ
เว็บไซต์
มูลนิธิเอ็มพลัส
มูลนิธิแคร์แมท
อื่นๆ
ต้องการข้อมูลเพิ่มเติม กรุณาติดต่อที่เบอร์โทร 061-681-3399
รายละเอี่ยดอื่น ๆ (other detail)
โปรดอ่าน
นโยบายความเป็นส่วนตัวของทางโครงการ
โปรดทราบว่าข้อมูลการติดต่อของคุณเป็นสิ่งจําเป็นเพื่อให้ทางโครงการจัดช่วงเวลาในการตรวจ คุณสามารถขอให้ทางโครงการลบหรือแก้ไขข้อมูลส่วนบุคคลของคุณได้ตลอดเวลา (โปรดติดต่อ: (อีเมล) pdpa@phpt.org หรือ (โทรศัพท์) 06 1681 3399) และเมื่อทําเครื่องหมายในช่อง “ตกลง” ด้านล่างแล้ว คุณได้ยืนยันว่าคุณเข้าใจและยอมรับนโยบายความเป็นส่วนตัวของทางโครงการ และวิธีการจัดเก็บและจัดการข้อมูลส่วนบุคคลของคุณ
ตกลง